別記第八十三号の二様式（第六十一条関係）
日本国政府法務省
年月日
出入国在留管理庁長官 殿
（収入印紙貼付欄）
金円也（￥）
出入国管理及び難民認定法第１９条の２３第３項の規定により，
１ 登録支援機関の登録申請
２ 登録支援機関の登録更新申請
納付者名 記 名
（注）用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。