別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １
For applicant, part 1
日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of Japan
1 国 籍・地 域Nationality/Region
2 生年月日Date of birth 年Year 月Month 日Day
3 氏 名Name
Family nameGiven name
4 性 別Sex 男Male・/女Female
5 出生地Place of birth
6 配偶者の有無Marital status 有Married・/無Single
7 職 業Occupation
8 本国における居住地Home town/city
9 日本における連絡先Address in Japan
電話番号Telephone No.
携帯電話番号Cellular phone No.
10 旅券Passport (1)番 号Number
(2)有効期限Date of expiration 年Year 月Month 日Day
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。） Purpose of entry: check one of the followings
□Ｉ「教授」"Professor" □Ｉ「教育」"Instructor" □Ｊ「芸術」"Artist" □Ｊ「文化活動」"Cultural Activities" □Ｋ「宗教」"Religious Activities" □Ｌ「報道」"Journalist"
□Ｌ「企業内転勤」"Intra-company Transferee" □Ｌ「研究（転勤）」"Researcher (Transferee)" □Ｍ「経営・管理」"Business Manager" □Ｎ「研究」"Researcher" □Ｎ「技術・人文知識・国際業務」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"
□Ｎ「介護」"Nursing Care" □Ｎ「技能」"Skilled Labor" □Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)" □Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"
□Ｖ「特定技能（1号）」"Specified Skilled Worker ( i ) " □Ｖ「特定技能（2号）」"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " □Ｏ「興行」"Entertainer" □Ｐ「留学」"Student" □Ｑ「研修」"Trainee"
□Ｙ「技能実習（1号）」"Technical Intern Training ( i )" □Ｙ「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )" □Ｙ「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅲ )" □Ｒ「家族滞在」"Dependent"
□Ｒ「特定活動（研究活動等家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)" □Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities(Dependent of EPA)" □Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)"
□Ｔ「日本人の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National" □Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Permanent Resident" □Ｔ「定住者」"Long Term Resident"
□「高度専門職（1号イ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)" □「高度専門職（1号ロ）」"Highly Skilled Professional(i)(b)" □「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(c)" □Ｕ「その他」Others
12 入国予定年月日Date of entry 年Year 月Month 日Day
13 上陸予定港Port of entry
14 滞在予定期間Intended length of stay
15 同伴者の有無Accompanying persons, if any 有Yes・/無No
16 査証申請予定地Intended place to apply for visa
17 過去の出入国歴Past entry into / departure from Japan 有Yes・/無No
（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")
回数 回time(s) 直近の出入国歴The latest entry from 年Year 月Month 日Day からto 年Year 月Month 日Day
18 過去の在留資格認定証明書交付申請歴Past history of applying for a certificate of eligibility 有Yes・/無No
（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes") 回数 回time(s) （うち不交付となった回数）（Of these applications, the number of times of non-issuance） 回time(s)
19 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.
有Yes （具体的内容( Detail: ）) ・/ 無No
20 退去強制又は出国命令による出国の有無Departure by deportation /departure order 有Yes・/無No
（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes") 回数 回time(s) 直近の送還歴The latest departure by deportation 年Year 月Month 日Day
21 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings, grandparents, uncle, aunt and others) and anyone you currently reside with
有Yes （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。）(If yes, please fill in your family members in Japan and anyone you currently reside with in the following columns.) ・/ 無No
| 続 柄Relationship | 氏 名Name | 生年月日Date of birth | 国 籍・地 域Nationality/Region | 同居予定の有無Intended to reside with applicant or not | 勤務先名称・通学先名称Place of employment/school | 在留カード番号 特別永住者証明書番号Residence card number Special Permanent Resident Certificate number |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 有・無Yes / No | ||||||
| 有・無Yes / No | ||||||
| 有・無Yes / No | ||||||
| 有・無Yes / No |
※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
21については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 21, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet. In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.
（注）裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)
（注）申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.