(39)支援責任者及び支援担当者が，1号特定技能外国人支援計画の中立な実施を行うことができる立場の者であることの有無有Yes・/無NoAre the support manager and support staff in a position where they are able to implement the support plan for specified skilled workers (i) in a neutral manner?

(40)特定技能雇用契約締結の日前5年以内又は契約締結の日以後に適合1号特定技能外国人支援計画に基づく1号特定技能外国人支援を怠ったことの有無Has the organization failed to implement support for specified skilled workers (i) based on a suitable support plan for specified skilled workers (i) within five years prior to the date of entering into the employment contract for specfied skilled workers or after the date of entering into such contract?

有Yes （内容：(Details: ）・) / 無No

(41)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談を実施できる体制を有していることの有無有Yes・/無NoIs there a system in place to ensure the support manager and support staff are able to conduct periodic interviews with the foreign nationals and their supervisors?

(42)適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）有Yes・/無NoDoes the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of ensuring proper implementation of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)

(1)在留資格変更申請前に，特定技能雇用契約の内容，本邦において行うことができる活動の内容，上陸及び在留のための条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization be providing information to the specified skilled worker (i) in a language that can be fully understood by the specified skilled worker (i) before their application for change of status the contents of the employment contract for specified skilled workers, the contents of the activities that may be conducted in Japan, the conditions for landing and residence, and other points to be noted when landing and staying in Japan?

(2)上記(1)について，対面により，又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無有Yes・/無NoWith regard to (1) above, will this be conducted face-to-face, using video call equipment or some other method?

(3)出入国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization be picking up and dropping off the foreign national at the seaport or airport where he / she will be entering or departing from Japan?

(4)適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization be providing support to secure suitable accommodation for the foreign national?

(5)金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization be providing support related to contracts concerning the opening of bank accounts, etc. or the use of mobile phones and other contracts necessary for living?

(6)在留資格変更後に，本邦での生活一般に関する事項，国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続，相談又は苦情の申出に関する連絡先，十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項，防災・防犯に関する事項，緊急時における対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization be providing information after the change of the status of residence in a language which the specified skilled worker (i) is fully able to understand on matters concerning general living in Japan, notifications to national or local government agencies and other procedures, contact information for consultations or filing of complaints, matters concerning medical institutions capable of providing medical care in a language that the specified skilled worker (i) is fully able to understand, matters on disaster prevention and crime prevention, necessary matters for responses in case of emergency, and necessary matters for legal protection of foreign nationals?

(7)外国人が国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続を履行するに当たり，必要に応じ，関係機関への同行その他の必要な措置を講ずることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization take necessary measures to accompany the foreign national, where necessary, to the relevant agency in order to submit a notification to a national or local government agency or for other procedures that need to be followed?

(8)日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization be providing the foreign national with opportunities to learn Japanese?

(9)外国人が十分に理解することができる言語により，相談又は苦情の申出に対して，遅滞なく，適切に応じるとともに，必要な措置を講ずることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization respond appropriately to requests for consultations or to complaints without delay, and take necessary measures in a language which the specified skilled worker (i) is fully able to understand?

(10)外国人と日本人の交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization provide support for the promotion of exchanges between foreign nationals and Japanese nationals?

(11)外国人が，その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は，転職支援をすることとしていることの有無有Yes・/無NoWill the organization provide support to foreign nationals whose employment contract for specified skilled workers has been cancelled due to causes not attributable to the fault of the foreign national so as to enable the foreign national to change jobs?

(12)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に理解することができる言語による面談）を実施し，問題の発生を知ったときは，その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無有Yes・/無NoWill the support manager or support staff conduct periodic interviews with foreign nationals and their supervisors (when conducting an interview with a foreign national, in a language which the foreign national is fully able to understand), and when they learn about a problem, report the problem to the relevant administrative agency?

(13)１号特定技能外国人支援計画を日本語及び外国人が十分に理解することができる言語により作成し，当該外国人にその写しを交付することとしていることの有無有Yes・/無NoHas a support plan for specified skilled workers (i) been prepared in Japanese and in a foreign language that can be fully understood by the foreign national, and a copy been given to the foreign national?

(14)特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を１号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定められている場合に記入）有Yes・/無NoHave the matters stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field been given in the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such matters are stipulated.)

(15)支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって，かつ，支援を実施する者において適切に実施することができるものであることの有無有Yes・/無NoWill the contents of the support contribute to the proper residence of the foreign nationals, and can they be appropriately implemented by those providing the support?

(16)１号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）有Yes・/無NoWill the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of the circumstances specific to the specified industrial field in terms of the contents of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)

(1)氏名又は名称Name of person or organization (2)法人番号（13桁）Corporation no. (combination of 13 numbers and letters)

(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

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(4)住所（所在地）Address 電話番号Telephone No.

(5)代表者の氏名Name of the representative

(6)登録番号Registration no. (7)登録年月日Date of Registration 年Year 月Month 日Day

(8)支援を行う事業所の名称Name of place of business implementing support (9)所在地Address

(10)支援責任者名Support manager (11)支援担当者名Support staff

(12)対応可能言語Available languages (13)支援委託手数料（月額／人）Support commission fee (person per month) 円Yen