別記第二十九号の十五様式（第十九条の十九関係）（日本工業規格Ａ列４）
| ※ 登録番号 | |
|---|---|
| ※ 登録・更新年月日 |
年月日
出入国在留管理庁長官 殿
申請者㊞
記
| １ 申請者に関する事項 |
（ふりがな） ① 氏名又は名称 |
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|---|---|---|
| ② 住所 （本店又は主たる事務所） |
〒－ （電話――） | |
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（ふりがな） ③ 代表者の氏名 |
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| ２ 支援業務実施体制に関する事項 | ① 支援業務開始予定年月日 | 年月日 |
| ② 支援業務を行う事務所の所在地 | 〒－ | |
| ③ 特定技能外国人からの相談に応じる体制の概要 |
対応可能言語 語 語 語 語 |
| ３ 支援業務の内容及び実施方法に関する事項 | 支援業務 | 内容及び実施方法 | |
|---|---|---|---|
| ① 本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する入国前の情報提供 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号イに定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第２号及び同条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
||
| ② 出入国しようとする港又は飛行場における送迎 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ロに定める事項を適宜の方法で実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ③ 適切な住居の確保及び生活に必要な契約に係る支援 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ハに定める事項を適宜の方法で実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
||
| ④ 入国後（在留資格変更許可後）の情報提供 | (1) 本邦での生活一般に関する事項 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ニ(1)に定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
|
| (2) 法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国等の機関に対する届出その他の手続 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ニ(2)に定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
||
| (3) 相談等の申出対応者及び相談等をすべき国等の機関の連絡先 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ニ(3)に定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
||
| (4) 支援対象外国人が十分に理解できる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ニ(4)に定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| (5) 防災及び防犯に関する事項並びに緊急時における対応に必要な事項 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ニ(5)に定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
||
| (6) 出入国又は労働に関する法令違反行為を知ったときの対応方法その他支援対象外国人の法的保護に必要な事項 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ニ(6)に定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ⑤ 法令の規定により履行しなければならない又は履行すべき国等の機関に対する届出その他の手続の履行に当たって必要に応じた支援 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ホに定める事項を適宜の方法で実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ⑥ 本邦での生活に必要な日本語学習の機会の提供 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ヘに定める事項を適宜の方法で実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ⑦ 支援対象外国人から職業生活，日常生活又は社会生活に関し相談等の申出を受けたときに遅滞なく当該相談等に適切に対応することのほか，当該外国人への助言等必要な措置 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号トに定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ⑧ 支援対象外国人と日本人との交流の促進に係る支援 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号チに定める事項を適宜の方法で実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ⑨ 支援対象外国人が責めに帰すべき事由によらず特定技能雇用契約を解除される場合には，他の機関との特定技能雇用契約に基づいて在留資格「特定技能１号」の活動を行うことができるようにするための支援 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号リに定める事項を適宜の方法で実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
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| ⑩ 支援責任者又は支援担当者による支援対象外国人及びその監督者との定期的な面談の実施並びに労働基準法等の法令違反等の問題の発生を知ったときの関係行政機関への通報 |
□特定技能基準省令第３条第１項第１号ヌに定める事項を実施 □特定技能基準省令第４条第３号に定める方法により面談を実施 □上記事項に加え実施事項があればその内容及び方法（自由記入） |
||
（注意）